Cogitoom

Je reprends mes notes stratégiques

Une mission m'a tenue quelques mois absent de l'Europe. J'ai même oublié ma langue maternelle… pour des raisons de sécurité. Difficile aussi de me tenir à jour des événements stratégiques. Je rattrape mon gap en parcourant l'ensemble de mes alertes.

Et je reprends mes notes.

Je suivrai particulièrement l’Irak et la stratégie américaine au Moyen-Orient.

L'Iran

Il se confirme que l'élection de Mahmoud Ahmadinejad à la présidence iranienne, le 24 juin dernier, a profondément changé la donne en Iran et dans toute la région. En à peine six mois, ce conservateur laïque, vétéran des pasdarans et de la guerre contre l'Irak, s'est montré de plus en plus actif, poussant les feux sur tous les fronts dans une violente logique de guerre froide qui rappelle les excès de la propagande communiste - celle de Mao ou de Khrouchtchev plus encore que celle de Brejnev.
Le premier front est celui du programme nucléaire. Après avoir savamment gradué pendant trois ans le chaud et le froid, Téhéran a accéléré le rythme, au point que la principale menace occidentale, le recours au Conseil de sécurité des Nations unies, est en passe de se réaliser. La partie, pour autant, est loin d'être terminée. Si la Chine et la Russie se sont ralliés à l'idée de ce recours, elles ne sont pas prêtes à voter des sanctions, tandis que l'Iran a tout intérêt, de son côté, à ménager ces deux puissances. En fait, sur ce point plus encore que sur d'autres, le président n'est pas le seul décideur, et la position finale n'est probablement pas arrêtée, d'autant que l'Iran est encore, selon la plupart des experts, à plusieurs années de pouvoir acquérir la bombe. Il reste que la menace de sortir du TNP et de cesser sa coopération avec l'Agence internationale de l'énergie atomique est crédible, voire banale : c'est ce qu'a fait la Corée du Nord, qui a dénoncé le traité sans être autrement inquiétée, sans parler d'Israël, du Pakistan et de l'Inde, qui ne l'ont jamais signé.

Mais il y a encore d'autres défis. A propos d'Israël, Ahmadinejad a poussé les feux comme jamais, demandant dès septembre que l'Etat hébreu soit "rayé de la carte" et mettant en doute la réalité de l'holocauste. En confirmant, dans un tout récent discours, que "les sionistes sont en passe d'être anéantis" et "l'occupation de la Palestine de se terminer", il est allé plus loin que le Hamas lui-même qui, fort de sa victoire électorale, s'est dit prêt à faire la paix sur les frontières de 1967. Plus concrètement, le président iranien a scellé une alliance stratégique avec la Syrie et rencontré à Damas, en janvier, les représentants des mouvements palestiniens les plus radicaux. Apparemment, le président iranien poursuit deux objectifs : empêcher un accord israélo-palestinien et maintenir ainsi un abcès de fixation entre le monde arabe et l'Occident, mais aussi désigner d'avance le coupable à la vindicte publique en cas d'attaque d'Israël contre ses sites nucléaires.

L'activisme développé dans l'affaire des caricatures de Mahomet relève du même calcul. L'Iran a non seulement organisé des manifestations contre les ambassades européennes, mais pris l'initiative de demander la convocation d'une réunion de l'Organisation de la conférence islamique. Non sans demander la mise sur le même plan de ce "blasphème" avec le délit de négationnnisme, déjà condamné en Occident à propos de l'holocauste. Encore une manière d'occuper une position centrale au sein du monde musulman, sunnite comme chiite, et aussi de changer la donne émotionnelle après la stupeur du 11 septembre: le monde islamiste cesse d'être l'agresseur terroriste pour retrouver son statut de victime, mais d'une victime qui se défend en contrattaquant sur ce qu'il croit être le même terrain..

Reste l'Irak, qui est pour l'Iran à la fois un défi - en raison de la proximité des Américains - et une opportunité, avec l'arrivée au pouvoir des chiites. Sur ce front, un nouveau succès a été enregistré avec la reconduction au poste de premier ministre d'Ibrahim Jaafari, un homme considèré comme favorable à l'Iran, où il a séjourné sept ans en exil pendant la dictature de Saddam Hussein. On peut s'attendre que Téhéran continuera de maintenir plusieurs fers au feu, appuyant les diverses tendances chiites - y compris les partisans du chef radical Moqtada al-Sadr - mais aussi en partie la résistance sunnite anti-américaine, profitant de la lassitude de celle-ci vis-à-vis des "fous de dieu" étrangers, aux ordres de Zarqaoui et de ses tueurs de chiites.

Au total, Téhéran s'estime bien placé pour profiter d'un rapport des forces actuellement défavorable à une Amérique affaiblie par les guerres d'Irak et d'Afghanistan, mais aussi par les difficultés politiques et budgétaires de George Bush, par les revers subis en Amérique latine, etc. En tant que pays relativement démocratique en comparaison des monarchies arabes et autres dictatures plus ou moins laïques du monde musulman, l'Iran se glisse dans la brèche ouverte par les transformations du "grand Moyen-Orient" voulues par l'Amérique, et qui ne conduisent qu'à l'essor de l'islamisme. Et le programme qu'il propose aux masses musulmanes - un mélange de nationalisme et d'islamisme -, outre qu'il est l'oeuvre d'une minorité face à la majorité sunnite et ne peut donc prétendre au leadership, est tout de même moins inquiétant que le "khalifat" apatride souhaité par Zawahiri et Zarkaoui, que la charia encore plus moyennageuse préchée par Ben Laden et autres talibans...

Reste à savoir si les dirigeants de Téhéran pourront résister au "vertige du succès" et continuer à maîtriser, face à une communauté internationale forcément plus vigilante devant l'accélération actuelle, le petit jeu des défis et concessions, provocations et reculades qui leur a plutôt réussi jusqu'à présent. Le brinkmanship, le goût des "parties au bord du gouffre" a été l'une des tentations les plus souvent dénoncées pendant la guerre froide...

La Grille A G G I R

Le nombre de personnes âgées dépendantes est en augmentation constante. La définition de la dépendance couramment admise, est le besoin d'une tierce personne pour effectuer les actes de la vie courante (se laver, se déplacer, s'alimenter, s'habiller).
Dans ce cadre, la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources) a été élaborée au cours de l'année 97, pour déterminer les ressources nécessaires à la prise en charge d'une personne dépendante.
La grille AGGIR est actuellement utilisée par les conseils départementaux pour l'attribution de l'APA mais également en institution et par certains assureurs dans le cadre de l'assurance dépendance.
La grille AGGIR permet donc d'évaluer l'autonomie de la personne et de regrouper les malades en six Groupes Iso-Ressources ou GIR.
Cette grille a été élaborée par des médecins de la sécurité sociale, de la Société Française de Gérontologie ainsi que par des informaticiens. 

PRINCIPES DE LA GRILLE AGGIR

La grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources) permet d'évaluer le degré de perte d'autonomie. ( À domicile, dans le cadre de la demande l'APA, cette perte d'autonomie est appréciée par l'un des membres de l'équipe médico-sociale en charge de l'évaluation.L'APA s'adresse aux personnes qui, au-delà des soins qu'elles reçoivent, ont besoin d'être aidées pour accomplir les actes de la vie quotidienne, ou dont l'état nécessite d'être surveillé régulièrement. En établissement, elle est effectuée sous la responsabilité du médecin coordonnateur ou, à défaut, de tout médecin conventionné.)

L'évaluation se fait sur la base de dix variables relatives à la perte d'autonomie physique et psychique.
Seules ces dix variables, dites " discriminantes ", sont utilisées pour le calcul du GIR :

aCohérence : converser et/ou se comporter de façon sensée ;
aOrientation : se repérer dans le temps, dans les moments de la journée et dans les lieux
aToilette : se laver seul ;
aHabillage : s'habiller, se déshabiller, se présenter ;
aAlimentation : manger les aliments préparés ;
aÉlimination : assumer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale ;
aTransferts : se lever, se coucher, s'asseoir ;
aDéplacements à l'intérieur du domicile ou de l'établissement : mobilité spontanée, y compris avec un appareillage ;
aDéplacements à l'extérieur : se déplacer à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport ;
aCommunication à distance : utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme…

Sept autres variables, dites " illustratives ", n'entrent pas dans le calcul du GIR, mais apportent des informations utiles à l'élaboration du plan d'aide :

a Gestion : gérer ses propres affaires, son budget, ses biens ;
a Cuisine : préparer ses repas et les conditionner pour être servis ;
a Ménage: effectuer l'ensemble des travaux ménagers ;
a Transport : prendre et/ou commander un moyen de transport ;
a Achats : acquisition directe ou par correspondance ;
a Suivi du traitement : se conformer à l'ordonnance du médecin ;
a Activités de temps libre : pratiquer des activités sportives, culturelles, sociales, de loisirs ou de passe-temps.

Chacune de ces dix sept rubriques est notée A, B ou C :

a A correspond à des actes accomplis seul spontanément, totalement et correctement
a B correspond à des actes partiellement effectués ;
a C correspond à des actes non réalisés..

Les six groupes iso-ressources ou GIR prévus par la grille AGGIR peuvent être schématiquement caractérisés de la manière suivante :

------ GIR 1 correspond aux personnes âgées confinées au lit, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants.
Dans ce groupe se trouvent également les personnes en fin de vie ;
------ GIR 2 regroupe deux catégories majeures de personnes âgées :
-celles qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante,
-celles dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités à se déplacer ;
------ GIR 3 correspond, pour l'essentiel, aux personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La majorité d'entre elles n'assument pas seules l'hygiène de l'élimination anale et urinaire.
------ GIR 4 comprend deux catégories de personnes âgées :
-celles n'assumant pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage.
Une grande majorité d'entre elles s'alimentent seules, celles n'ayant pas de problèmes locomoteurs, mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les repas ;
------ GIR 5 comprend des personnes assurant seules leurs déplacements à l'intérieur de leur logement, s'alimentant et s'habillant seules. Elles ont besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ;
------ GIR 6 se compose des personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante

L'ordre des médecins... un bref historique

L'ère des corporations

• Dans le monde antique, existaient des « collèges de gens de métiers ».
  • Ce furent les « Hétairies » en Grèce, les « Collegia » à Rome. Ces pratiques se répandirent dans la Gaule romaine et donnèrent à Nîmes des associations de Medici et d'Unctores. Grâce à une cotisation, ces collèges procuraient à leurs membres un secours dans l'adversité et assuraient les frais de funérailles.
• Le Moyen-Âge est marqué par les corporations. Toute la période du haut Moyen-âge est une zone d'ombre. Il est certain que des coutumes ont perduré de générations en générations. Les plus anciennes ordonnances royales n'ont fait que les ratifier, sans pour autant faire référence à l'Antiquité.
  • Au XII° siècle, avec l'apparition des communes (donc des chartes) que l'on voit naître les premières associations : ce sont les « confréries ».
    • Instituées d'abord sous forme de confréries de dévotion, elles font appel à un esprit religieux, que vient renforcer la notion de serment, (avec toute l'importance que lui accorde le Moyen-âge).
    • Puis la confrérie devient une société de secours mutuels (y compris et surtout pour l'Au-Delà).
    • Enfin, elle s'adjoint un rôle de défense des intérêts de la profession, c'est-à-dire un aspect syndical.
      • Ces confréries se sont formées spontanément, sans contribution des pouvoirs publics. Mais devant les conséquences économiques ou morales de leur développement, les ordonnances royales ont cherché à les contrôler, en leur imposant des statuts (on parle alors de jurandes).
      • C'est ainsi que, vers la fin de son règne, Saint Louis a demandé à Etienne Boileau, prévôt de Paris, de « réglementer les métiers de la capitale ». Ce fut le « livre des métiers ». En ce qui concerne les professions de santé, nous trouvons :
        • - Les médecins de robe longue.
        • - Les chirurgiens.
        • - Les barbiers.
  • Au XIII° siècle, apparition des universités de médecine.
    • Certaines furent fondées par l'autorité royale, d'autres par le pouvoir papal, comme ce fut le cas à Toulouse en 1229, après l'hérésie cathare.
      • L'université veille sur la profession, son monopole, son honneur, son indépendance.Elle veille jalousement au monopole d'exercice par des docteurs en médecine. Le port de la robe, les marques extérieures de respect, les préséances, la place dans un cortège résumaient pour elles l'indépendance de la profession.
    • Les chirurgiens se constituent en confréries religieuses, puis en corporations, qui figurent au registre des métiers d'Étienne Boileau et dépendent de la communauté des arts et métiers.
      • Les barbiers s'unirent un temps aux chirurgiens. Ce furent les collèges de chirurgiens-barbiers, ils avaient, outre le droit de saigner, celui de « panser les plaies non mortelles ».
• Au XVIII° siècle les chirurgiens, dans l'ensemble du Royaume, furent regroupés sous le statut des chirurgiens de la communauté de Versailles et la profession fut dotée d'écoles de chirurgie, puis d'une Académie royale de chirurgie.
  • Les diverses structures que l'on groupe sous le vocable de « corporations », étaient locales, développées autour d'une faculté. Nul ne pouvait, hors leur autorisation, exercer la médecine dans leur circonscription, c'est-à-dire le ressort de la faculté.
  • En 1762, Jean Verdier publie un traité de déontologie dans lequel il passe en revue l'ensemble des règles professionnelles de l'époque. Mais son traité est aussi un appel à la réglementation. Nous pouvons y lire : « Si on jette les yeux vers l'infinité d'abus qui troublent l'exercice d'un art aussi salutaire, on sera porté à croire qu'il serait utile que la médecine connut un tribunal particulier ».
    • C'est le premier appel à la création de ce que deviendra l'ordre des médecins.
  • Les corporations par leurs pouvoirs, renforcés par la notion de serment, constituaient un État dans l'État.
    • François 1°, puis Henri III avaient essayé de les neutraliser.
    • Turgot, en 1776, voulant les supprimer, y perdit son portefeuille ministériel.
• La Révolution française par rejet d'un corporatisme contraignant les libertés, mais aussi pour mettre fin à leurs pouvoirs, qui abolit les corporations (loi Le Chapelier des 14 et 17 août 1791).
  • Abolissant les corporations, la Révolution française a autorisé le libre exercice de la médecine par le premier venu, sans titres, sans reconnaissance officielle, sans garanties pour le malade.

L'histoire

• Après 1791 et la disparition des corporations, la profession médicale demandait la création d'un ordre à cause des problèmes de charlatanisme (cf. J. Léonard ,"La vie quotidienne des médecins en France au XIX°siécle" Hachette,1977). Mais comme ses chirurgiens innovaient sur les champs de bataille, Napoléon -qui avait créé l'Ordre des avocats- n'avait pas jugé bon de codifier les progrés médicaux balbutiants.
• La création de l'Ordre des Médecins fut proposée en 1845 et votée par la chambre des Pairs en 1847... mais n'aboutit pas à cause des événements politiques.
• Le projet réapparu en 1923 et fut adopté par l'Assemblée Nationale le 19 décembre 1933.
• Le changement de législature de 1936 remit tout à zéro : la loi n'ayant pas été votée en deuxième lecture à l'asssemblée précédente, elle ne put être promulguée (la fin d'une Chambre des députés annule le travail qu'elle n'a pas terminer).
  • Persista alors la pratique d'un "réglement intérieur" élaboré par les syndicats en 1929... mais qui ne s'appliquait qu'aux syndiqués.

• Après la défaite en juin 1940, les Allemands firent savoir que, faute d'être regroupés dans un organisme unique, les médecins français se verraient appliquer le régime médical allemand rodé depuis Bismark. Aussi, en urgence, la loi de création de l'Ordre des Médecins fut promulguée le 07/10/1940.
  • Elle comportait une nomination de ses membres par le gouvernement.
    • Les Allemands exigeant le nom d'un responsable de tous les médecins sous 48 h, le Pr Leriche fut nommé président (Il en raconte les péripéties dans "Souvenirs de ma vie morte", Le Seuil, 1956).
  • La "nomination" fut remplacée en 1942 par l'élection des conseillers par les médecins.
    • Il fut dit en ces temps là que cette modification avait pour but d'éviter la main mise des autorités d'occupation sur la profession. Pour corroborer cette assertion, nous savons qu'un télégramme fut adressé le 08/07/1944 à tous les médecins, par le Dr Portes, Président de l'Ordre. Ce télégramme rappellait que le secret médical était absolu (au moment ou les occupants prétendaient imposer aux médecins l'obligation de dénoncer les blessés du maquis). Ce télégramme était un argument officiel pour tout médecin isolé et tous s'y référèrent. Certains d'ailleurs, furent déportés ou fusillés pour avoir gardé leur secret sur des maquisards.

• Le 27/08/1944 à la fin de la guerre, l'Ordre est dissous.

• Le 11/12/1944 un Ordre provisoire est créé.

• Le 24/09/1945 une ordonnance signée par M. Billioux, ministre communiste du gouvernement du Général de Gaulle crée l'Ordre des Médecins actuel.
  • Cette ordonnance donne pour mission à l'Ordre des Médecins de "veiller au maintien des principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine et à l'observation par tous ses membres des devoirs professionnels et des règles édictées par le code de déontologie".
    • La rédaction du code de déontologie fut réalisée en utilisant une banque de données établie par un médecin qui tout au long de sa carrière avait collationné les cas de jurisprudence déontologique.
  • L'ordre des médecins est un organisme privé, financé par les seules cotisations de ses membres et assume une mission de service public.
• En 1968 l'explosion sociale a retenti sur l'Ordre qui fut soumis à des remous variés.
• En 1975 eurent lieu des assises nationales (suite aux prises de position rétrogrades du Président de l'Ordre, contestées par la profession). Elles ont débouché sur le code de déontolgie de1979 (moins corporatiste) et sur une orientation différente de l'ordre plus axé sur les relations avec les usagers, la prise en compte des intérêts des médecins étant dévolue aux syndicats.
• En 1984, le rapport Luchaire à apporté des éléments nouveaux.
• Le code de déontologie actuel date de septembre 1995 et est accessible sur le site web de l'ordre http://www.ordmed.org/

Rôle de l'Ordre des Médecins en bref...

• Les conseillers sont bénévoles.
• Le rôle administratif est, actuellement, surtout centré sur les contrats ( entre médecins, entre médecins et cliniques ou organismes divers).
  • Un contrat est toujours parfait quand on le signe et qu'il devient toujours litigieux quand il y a mésentente. L'avis que donne l'ordre sur certaines clauses du contrat avant sa signature est toujours précieux.
  • Les autres "prestations" vont de la licence de remplacement à la participation aux multiples commisions médico-socio-économiques.
• Son rôle disciplinaire au niveau départemental est celui des anciens "juge de paix": essayer de concilier les parties.
  • médiateur et conciliateur dans les litiges qui peuvent opposer certains malades à des médecins.
  • modérateur dans les oppositions des parties médicales dont la confraternité émergeant en public cache souvent une masse immergée de "coutellerie" variée (utilisée pour satisfaire des désirs d'argent ou de gloire).
  • Toute affaire grave est transmise, après avis, au conseeil régional ou siège - avec voix consultative - un magistrat.
• Les autres activités confraternelles sont celles d'entraide et de conseil.

Je suis donc... j'apprends.

« J'apprends... donc je suis » ne prends pas de rides !

• L'étude de la neurophysiologie cérébrale souligne le fait que nous sommes "nés pour apprendre" et que le rôle "des autres" est de nous révéler notre propre potentiel d'apprentissage, c'est-à-dire les potentialités de mise en relation que nous possédons en tant qu'être vivant... avant même de naître.

• À partir de là, deux scénarios d'identité sociale sont envisageables selon les atouts ou handicaps sociaux et psychologiques de chacun : celui de l'homme en miettes qui s'enferme dans un savoir : "enfoncez-vous ça dans la tête"; celui de l'homme polymorphe qui trouve son identité dans la multiplicité des rôles et le renouvellement continu, profite des situations même contradictoires pour apprendre et augmenter son autonomie.
  • La lecture de livres divers et notamment ceux d'Hélène Trocmé-Fabre, universitaire rochelaise, cités dans la bibliographie ont largement servi pour réaliser cette chronique.

 

• De nos jours, l'évolution des sciences et des techniques donne une grille de lecture du monde changeante, on comprend mieux l'avertissement d'Alvir Toffler : « l'illettré de demain ne sera pas celui qui n'a pas appris à lire, mais celui qui n'aura pas appris à apprendre » (La Troisième vague, Gallimard, 1988).

• Les nouvelles technologies rejettent actuellement ceux qui sont dans la deuxième partie de leur vie professionnelle si la formation continue en entreprise ou la capacité à apprendre seul, n'a pas été mise en oeuvre. Ils sont professionnellement vieux à 40/45 ans.
  • Alors qu'ils restent hautement compétents s'ils ont appris à apprendre car leurs savoir-faire techniques sont nécessaires à la réussite de l'application des technologies nouvelles (automatisation, informatisation).

 

• « La véritable formation aujourd'hui consiste à « apprendre à lire le livre de l'environnement, le livre des autres et le livre de soi-même ». Et à la faire et la refaire sans cesse, même (et surtout) par ceux qui se disent et pensent être des "docteurs és...".»

 

• Plusieurs logiques coexistent dans l'Univers ou nous habitons. Pour comprendre la personne dans son itinéraire, pour la suivre dans son parcours de vie, pendant lequel elle se construit, instant après instant, jusqu'à la mort, nous avons besoin d'interroger la vie, d'entendre et de suivre les leçons de la "logique du vivant" F. Jacob.
  • Cette logique du vivant recouvre plusieurs logiques, celles des différents cycles qui ont contribué à faire de nous des homo sapiens, au cerveau pluriel, triple et unique à la fois.

Elle introduit tout naturellement les concepts d'évolution et de structuration. Elle les place au coeur de notre apprentissage, car il s'agit bien d'organisation :

• organiser l'interaction de la personne et de l'environnement ;

• organiser l'interaction de la personne avec elle-même et avec les autres ;

• organiser l'interaction de la pensée et de l'action, l'interaction des émotions et de la pensée, etc...

 

• « Parler de " structuration ", c'est :
  • souligner que l'acte d'apprendre interpelle l'organisme dans sa totalité.

  • rappeler qu'apprendre est un processus de transformation.

  • insister sur le fait que l'acte d'apprendre remplit aussi une fonction de croissance et de développement.

  • rappeler qu'apprendre intervient dans la durée.

 

• L'acte d'apprendre assure la continuité, s'inscrit dans l'histoire de la personne qui n'est que le fruit de ses "apprentissages biographiques".Les étapes correspondent aux endroits et aux moments favorables ou s'actualise la potentialité de la personne.
  • Les deux mots "actualisation" et "potentialisation" sont inséparables. Ils représentent notre réalité d'êtres vivants, celle de nos oscillations entre deux polarités et la loi naturelle à laquelle nous sommes soumis, et qui, lorsqu'elle est inconnue ou ignorée, est à la source de bien des erreurs de prise en charge....»

 

• « Les grandes leçons de la logique du vivant, des sciences de la nature et de la systémique, permettent de repérer dix mots-clés, qui représentent le fonctionnement de base de notre cerveau en tant que "structure apprenante". Les dix actes fondamentaux de la vie cérébrale et mentale sont les verbes contextualiser, décoder, sélectionner, s'auto-structurer, décider, adapter, échanger, comprendre, intégrer et communiquer.
  • Ces mots-clés marquent les dix étapes que nous franchissons lorsque nous "apprenons", en interaction avec l'environnement, en obéissant à la triple loi de fonctionnement des systèmes : régulation. adaptation, évolution.

  • À ces dix actes correspondent les aptitudes de base, des savoir-faire biographiques qui s'inscrivent dans notre histoire individuelle, dans un ordre logique : celui de l'évolution, de la croissance, du développement du vivant. »

 

La relation soignant-soigné : une progression vers l'autonomie

• La relation soignant-soigné ne peut rester figée dans un seul type d'échange, comme c'est le cas trop souvent (le soignant qui n'a reçu qu'une formation instrumentale axée sur l'hygiène, bute sur les comportements adaptés pour des soins de santé).
  • Le soigné exprime souvent, de façon pressante, la demande de soin-médicament... Il pratique en quelque sorte, "la vente forcée" , "vends-moi ton savoir" dit-il au soignant.

  • Ou bien, à l'inverse on observe des pratiques "d'achat forcé", lorsque le soignant, soucieux d'être efficace dans sa fonction "apostolique" (Balint), apporte des réponses à des questions qui n'ont pas encore été posées... ni même conçues par le soigné.

• S'il n'est pas question d'ignorer ce qui sous-tend la demande de soins-médicaments chez le soigné (notre cerveau a besoin d'automatismes qui le rassurent, de rites...) il s'agit, pourtant, d'éviter avec vigilance les multiples risques d'enfermement dans la maladie, dans l'existant, le déterminé..., tout ce qui s'oppose à la vocation du vivant d'être innovant et "en devenir".

• Un projet éducationnel ne peut réussir que si tous les partenaires y contribuent et en retirent un bénéfice.
  • Il est la résultante des interréactions entre tous les partenaires. Le travail centré sur la tâche au lieu de la personne, ou taylorisation, conduit à l'échec.

  • La relation est à établir dans une progression vers l'échange, ou chacun émet et reçoit, pour que se réalise l'oeuvre commune.
    • Le rôle du soignant est donc d'accompagner la personne dans sa découverte de l'environnement, de ses propres capacités d'échange avec cet environnement ; dans son parcours vers l'autonomie, c'est-à-dire, vers le moment ou il sera capable de se gérer lui-même.

    • Cela implique de travailler sur le long terme, de comprendre qu'au-delà de nos actions quotidiennes, qu'en amont de tout objectif, il y a notre représentation de la finalité (un point d'appui, un "pourquoi", une philosophie du projet) qui appartient au long terme et qui constitue une référence durable à laquelle, malgré leurs différences, il est possible aux différents acteurs d'adhérer et donc de communiquer dans son sens étymologique : construire ensemble.

    • Mais l'autonomie ne se donne pas, elle se prend. Le soignant ne peut mener la personne qu'au seuil de son autonomie, c'est-à-dire au seuil d'elle-même. L'accompagnement doit s'organiser vers ce but, et le soignant doit savoir ne pas aller trop loin : aider mais ne pas faire à la place. La compréhension, l'intégration, et la communication, dans le sens le plus large, appartiennent à la personne et échappent au soignant.

• Toute personne une fois hospitalisée vit une expérience, fait un apprentissage biographique nouveau. Que ressent-elle ? La modification de l'espace et du temps...

 

• « La santé se définit positivement - par opposition à la simple absence de maladie - comme un équilibre dynamique qui témoigne de la capacité de la personne à s'adapter physiquement, mentalement, socialement, spirituellement à son milieu et à modifier ce milieu en vue de promouvoir son bien-être.»

 

• La maladie vue à partir de cette définition... un "équilibre dynamique" : jamais acquis, comme la marche...
  • La maladie : l'équilibre est rompu... « Il est tombé malade"

  • il a perdu l'équilibre... la "capacité à s'adapter" physiquement, mentalement, socialement, spirituellement à son milieu.

• La personne malade devient « inadaptée". Qui peut se dire en pleine santé ? Les frontières ne sont pas toujours aussi nettes.

 

• La personne malade perd la "capacité à modifier ce milieu en vue de promouvoir son bien-être."
  • La personne malade ne modifie plus rien ou pas grand chose.

  • C'est elle qui est modifiée dans les racines de son humanité du fait de son hospitalisation qui modifie son territoire de vie et la gestion de son temps.

• La maladie et l'espace-temps...
  • La modification de l'espace-temps touche à quelque chose d'essentiel de l'existence humaine. C'est, en effet, l'espace et le temps qui nous constituent en tant que créatures humaines.

 

• Le TEMPS
  • La maladie arrive...

  • « C'est arrivé le ... »
    • Rupture. Coupure avec le travail la routine, le fonctionnement, l'activité... Vide que certains ne rencontrent que lorsqu'ils sont en « arrêt » de travail en arrêt-maladie, en arrêt. En stationnement sur une voie de garage...

    • Arrêt douloureux... C'est un point de repère...

  • « Avant mon opération... Après... Depuis... »
    • Quand on vous annonce ce que vous avez : l'avenir s'enroule soudain, comme un tapis qui vient vers vous...Tout se concentre sur le présent.

  • « Je vis au jour le jour... »
    • Or, vivre en adulte, c'est-pouvoir se situer dans son histoire, relire son passé afin d'anticiper sur le temps qui vient, pré-voir... voir à l'avance... Et voici que ce qui rythmait le temps se ralentit, et même s'arrête... Plus de projets. Sentiment d'être exclu de la vie normale...

  • « Je suis arrêté pour deux mois... »
    • Voie de garage, tandis que les TGV de vie normale continuent de passer. Soudain on dispose de ce qui manquait le plus auparavant : du temps...

  • « Je trouve le temps long... »
    • Commence, en effet, le temps des attentes. Le malade attend... tout : soins, repas, visites... Salles « d'attente »...

    • Le temps est long ! Soirées seul... jusqu'au silence relatif qui vous permet de vous assoupir... Et la nuit, heure après heure...

  • L'image qu'elle a d'elle-même est perturbée, voire brisée... Sensible, à vif...

  • Stoppée net, la personne malade a du temps et elle rumine : le passé défile pour se protéger, pour fuir ce présent qui l'angoisse. Et il en est qui remontent dans le passé, qui régressent...
    • La situation couchée, le nursing, les soins corporels, le fait d'être touchés, langés, nourris... beaucoup de choses les y incitent.

  • « Ça me fait du bien...»
    • D'autres cherchent à maîtriser l'avenir : ils veulent savoir ce qu'ils ont, ce qu'on va leur faire, le pronostic... Incertitude : curable ? Séquelles ?

  • Comme pour se repérer dans leur histoire, dans « Cette sale histoire...», les personnes malades racontent, reprennent pour la nième fois le récit de ce qui leur est arrivé.

  • Immense besoin d'être écouté. Longuement... parce que les repères du temps sont bouleversés.

 

• L'ESPACE
  • Lui aussi se rétrécit : l'homme en bonne santé se déplace, va où il veut, fait ce qu'il veut, évite qui il veut...

  • À l'hôpital : livré à l'équipe soignante... À la merci des visites... Bloqué dans une chambre. Expérience carcérale (vêtements) ... Coincé, lié par les perfusions, sondes... En marge de la vie qui continue au-delà des fenêtres... Exclu... (Importance du téléphone, cordon ombilical qui relie à la vie.)
    • L'espace peut encore se rétrécir et se limiter au lit : vivre couché, sur ce carré de drap avec une alèse en caoutchouc. Dépendances : sonner pour avoir le bassin, parce qu'un objet est tombé par terre...

  • Espace réduit à son corps : on est son corps, toujours présent. Expérience du corps dépouillé de ses vêtements pour l'opération, par exemple... Exposé au regard de tous... Dans cet espace réduit aux ultimes limites : expérience de la solitude... Que ce soit seul dans une chambre, ou à 2 ou 3 !

  • On est seul devant ce qui vous arrive, devant son avenir...
    • Découverte de sa précarité : on n'est seulement un parmi d'autres, quelque part... « Je suis mortel... » car la maladie est toujours signe avant coureur de la mort où le temps s'arrête.

  • « Mourir c'est sortir de l'espace et du temps... » Deschamp

Comment la personne va-t-elle " apprendre " l'institution ?

• La première étape sera son aptitude à " savoir-observer " : utiliser ses capteurs sensoriels, ses yeux, ses oreilles, son corps pour repérer le monde qui l'entoure et être en mesure de "contextualiser".
  • À ce niveau, le terrain d'apprentissage sera tout ce qui lui permet d'entrer en relation avec le monde physique : les formes, les couleurs, les dimensions, les textures, les distances, les sons, les odeurs, les goûts, les associations, les relations, les nuances....et les combinaisons de toutes sortes.

 

• La deuxième étape sera de savoir reconnaître les normes du contexte dans lequel elle vit : savoir lire la complexité des autres et des lieux.

 

• La troisième étape sera une étape d'organisation : savoir-comparer, trier, classer, sélectionner...
  • Notre cerveau est une structure anatomiquement et physiologiquement sélective : il est fait pour choisir. Il faut entretenir cette aptitude et cette fonction ...

  • À l'opposé, "l'hypertrophie du savoir-organiser " résulte dans l'organisation à outrance, une généralisation tout aussi réductrice... puisqu'elle nie la diversité du vivant. C'est ce que dénonçait Flaubert lorsqu'il parlait de notre « rage de conclure».

 

• La personne a besoin d'ancrer les connaissances qu'elle a recueillies dans sa propre expérience, c'est la quatrième étape.
  • Personne d'autre qu'elle ne peut apprendre à sa place, ni comprendre, ni rattacher ce qu'elle vient d'apprendre à ce qu'elle sait déjà. C'est à elle qu'il revient de créer du sens, de s'auto-structurer.

  • Cette étape est celle du savoir-interpréter : savoir donner un sens à partir de ce qu'on est, de ce qu'on a été, de ce qu'on veut être.

  • C'est l'espace-temps nécessaire pour faire émerger le sens.

 

• Ces quatre étapes permettent le couplage de la personne à l'environnement. Les suivantes permettront à la personne de s'approprier ses découvertes, ses nouvelles connaissances.

 

• Ensuite viendra l'appropriation et la décision de choix, la création. Créer dans la perspective d'échanger, entrer en relation.

 

• Les pièges à éviter à ce niveau sont les nombreuses manifestations de l'axe donner-recevoir : trop donner sans recevoir, ou, au contraire, trop recevoir sans donner

 

• Pour F. Jacob, l'organisme qui gagne en autonomie doit étendre ses échanges avec le dehors, et il faut, pour cela, que se développent non seulement les structures qui lient l'organisme à son milieu, mais aussi les interactions qui coordonnent les constituants de "l'organisme". L'autonomie se construit donc par un travail en-dehors et au-dedans.

• L'autonomie de la personne se manifeste, se structure par trois savoir-faire qui sont, hors de portée du soignant.
  • - le "savoir-comprendre", c'est-à-dire la capacité à entrer en relation, à construire l'échange, à réfléchir, à renvoyer l'image, à entrer en résonance ;

  • - le "savoir-intégrer", c'est-a-dire accueillir, englober, ce qui exige un sens profond de l'ensemble, de la globalité du réel, quel qu'il soit, et du temps favorable, du moment juste ;

  • - le "savoir-communiquer", qui représente le savoir-Être avec une majuscule.

  • Seule la personne est aux commandes. « Si je ne suis pas moi, qui le sera ? » Hillel l'Ancien.

Mettre en place les étapes de l'accompagnement de la vie

• Les nombreux projets " d'humanisation des locaux ", qui ont pourtant mobilisé beaucoup de moyens ont échoué. Ils ont échoué car aucune réponse n'avait été faite concernant la finalité : " humaniser les soins ".
  • Car nous sommes nés pour apprendre ; absorber des médicaments n'est qu'un épiphénomène.

 

• Les solutions à court et moyen terme ont besoin, pour durer, d'un axe, d'un souffle, d'un "long terme", sur lequel se structurer.

 

• Mettre en place les étapes de l'accompagnement nécessite que les différents partenaires s'interrogent sur leur propre finalité et qu'ils renouvellent (qu'ils "déblaient") leurs concepts de base : apprendre, comprendre, évaluer, réguler, adapter, structurer. aider...
  • Ceci nous mène à une interrogation au sujet de notre propre système de représentation et de notre propre système de valeurs.
    • Que nous en soyons conscients ou non, que nous acceptions l'idée ou non, nous nous appuyons constamment sur notre propre vision du monde et de l'homme.

 

• Les difficultés viennent souvent de ce que nous ne pouvons pas faire l'économie de la réalité : celle-ci à qui nous nous adressons est, comme nous, un être en devenir. C'est-à-dire en marche.
  • Cela signifie que les différents acteurs soignants doivent, pour atteindre et maintenir leur équilibre, obéir aux lois des systèmes : la personne soignée, le soignant, l'institution... ont constamment à résoudre des problèmes de régulation, d'adaptation et d'évolution. L'un des tout premiers rôles à remplir par les partenaires est donc de comprendre que l'on ne peut rien guérir, on ne peut que donner les moyens d'apprendre jusqu'au bout de la vie.

• Les soignants ont un rôle de médiation, mais l'escalade de la vitesse et l'exigence de l'immédiateté, du résultat tangible, visible, mesurable... laissent bien peu de place à l'intervalle, à la transition, à la prise de recul, à l'anticipation, à l'objectivation, au questionnement. Deux axes sont indispensables pour construire la médiation : l'aménagement du temps et l'aménagement de l'accompagnement.

• Les temps à aménager n'ont pas grand-chose à voir avec le temps de l'horloge... C'est d'un autre temps qu'il s'agit. Le temps dont il s'agit ici, c'est le temps juste, le moment favorable. Il serait plus exact, d'ailleurs, de parler de durée, car la notion de durée recouvre, mieux que la notion de temps, la temporalité du vivant, la vitesse métabolique de nos cellules. La durée n'a rien a voir avec la vitesse technologique de notre civilisation contemporaine. Elle est l'une des composantes de la cellule.

 

• « Nous sommes durées. Nous sommes mémoires. Nous sommes pluriels. » H. Trocmé-Fabre

• Aménager l'accompagnement

 

• L'aménagement des différentes durées nécessite un accompagnement. Il se construit autour d'une idée claire de la réalité de l'Autre.
  • La réalité de l'Autre, c'est son besoin vital de se construire lui-même, dans sa propre durée et dans son besoin d'être confirmé et rassuré pendant son itinéraire, vers son projet.

• Le soignant a besoin d'avoir une bonne connaissance des écueils à éviter : insuffisance de savoir-faire, ou, au contraire, excès.
  • Nous nous imaginons que nous pouvons "prendre l'information", la transmettre, la recevoir comme un objet extérieur à nous, éternellement le même, ayant la même valeur pour tous, à tout moment !

  • Cette attitude face à l'information fait de terribles ravages dans nos relations de communication et d'apprentissage....

  • Emballements et déséquilibres de notre axe "donner- recevoir".
    • Trop donner sans recevoir, ou, au contraire, trop recevoir sans donner. Ce déséquilibre est flagrant dans certaines pratiques qui apportent une très grande quantité d'information et ne laissent pas le temps d'intégration, de réaction, d'expression.

 

• Il revient au soignant d'engager la personne à pratiquer, inlassablement, son potentiel à découvrir et les moyens de l'actualiser...

• Si le questionnement est la véritable sève du savoir-apprendre, les soignants ne peuvent en faire l'économie pour leur propre parcours...
  • Pas plus qu'ils ne peuvent ignorer que le facteur essentiel au bon fonctionnement de l'apprentissage est l'affectivité, véritable moteur de notre système vivant.